Adhésion à l'association
Formulaire de cotisation collective
COTISATION COLLECTIVE 2009/2010
Communauté de paroisses :
Paroisse :
Ecole :
Aumônerie :
Nom et ville :
Date :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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15
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20
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24
25
26
27
28
29
30
31
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
LISTE DES PERSONNES AU BENEFICE DE CETTE COTISATION
Jusqu'à 5 personnes : 24 €
Jusqu'à 12 personnes : 40 €
Validité : 30 septembre 2010
Nom et Prénom
Adresse
Téléphone
E-mail
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
La personne inscrite en position 1 recevra toutes les cartes de membres de la liste et l'invitation à l'assemblée générale, sauf indications contraires à préciser ci-dessous (nom, adresse, téléphone) :
Merci de recopier la combinaison ci-dessus dans le champ qui suit :
Tous les champs sont obligatoires.
Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant ainsi que d'un droit d'opposition au traitement de ces données.
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